| 姓
名 |
(必填) |
| 年
龄 |
(必填) |
| 性
别 |
男
女 |
| 为了详细了解你的病还必须，请明确回答以下问题，以便准确诊断，对症状下药。 |
| 现病情 |
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1. 听力下降有多长时间：
需要多大声音：
多远距离能听见声响：
能否辨清说话内容：
耳鸣多长时间：
耳鸣声音与什么声音相似：
有无语言能力：
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2、 伴随症状：
耳内流脓
耳痛
耳内胀闷堵塞
眩晕
恶心
呕吐
腰酸
腿疼
记忆力减退
心烦易怒
口苦咽干
失眠多梦
不思饮食
疲乏无力
面色苍白
其他:
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| 病史描述 |
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1、使用耳毒性药物：
链霉素
卡那霉素
庆大霉素
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2、传染病史：
麻疹
腮腺炎
脑膜炎
感冒
脊髓灰质炎
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3、其它病史：
高血压
心脏病
脑动脉硬化
颈椎病
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4、噪音性：
长期在噪音环境中工作
突然受到强声刺激
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5、中耳疾病史：
流脓
左
右
手术
左
右
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6、先天因素：
母亲怀孕期有无患病毒感染性疾病及使用耳毒性药物?
有
无
家庭史?
有
无
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7、不明原因：
情绪紧张、劳累引起听力
突然下降
逐渐下降
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| 邮
编 |
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| 通讯地址 |
(必填) |
| 电
话 |
(必填) |
| 传
真 |
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| 电子信箱 |
( 选填) |
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请在当地医院检查，并把检查资料（电测听、声阻抗、脑干诱发电位）也一同寄来，以协助诊断。
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1、网络：
2、报纸：
3、杂志：
4、电视：
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