运城耳鼻咽喉医院

             ———邵康立

耳病虽属于小科专病，但也不乏常见和疑解难治之病。祖国医学在耳病的防治上有着丰富的经验，临床医生不仅要继承学习其一方一招，更主要的是要掌握其临床思维规律和临床辨证治疗的基本思路，只有认真总结学习其临床辨治思维规律性，才有可能掌握其精髓，做到真正意义上的继承。本文仅就耳病临床辨证治疗思维的规律性提出几点不成熟的看法，就正于同道。

1、辨证思维要明脏腑、通经络、辨虚实、识寒热

耳病看似局部病变，但其发病亦涉及全身脏腑经络。因此，其临床辨证与全身疾患辨证方法虽无二致，亦多宗八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证之法，但由于耳与脏腑经络的属络关系上的特殊性，所以其在临床辨证中亦有其特殊内容。

中医五官九窍与脏腑的配属，并不完全是五行学说在脏腑器官关系上的机械运用，是长期临床实践观察的总结，是有其一定实践基础的。它不但符合中医基础理论，而且在现代解剖胚胎学中也可找到相应的依据。中医认为肾开窍于耳，肾虚或肾阴虚火旺的病人往往会出现耳鸣、耳聋，甚至耳中生疮的疾病。因此耳病辨证首先应考虑肾与肝，明辨其属于肝肾不足，阳热亢盛，或是肝胆实火炽盛。当然，脾胃不足，气血两虚，清阳不升；脾虚湿阻，清窍闭塞；风寒外束，肺窍闭郁；以及风热犯肺，肺失清肃等，亦都会引起耳听失聪、或耳鸣，临床时也应考虑这些因素的存在，不过与肝和肾相比较，其出现的机率则相对较低的多。

耳与经络的关系甚为密切，其直接或间接循行于耳前后者有七条之多，但其中关系至为密切者当属手少阳三焦经、足少阳胆经和手太阳小肠经。手少阳三焦经一条支脉从耳后入耳中，出走耳前，一条支脉上走项，连耳后，直上耳上角。足少阳胆经支脉从耳后入耳中，出走耳前。手太阳小肠经有一支脉自眼外角，转入耳内。再通过经脉的表里关系，与足厥阴肝经、足少阴肾经相为联络。正由于此，无论是肾精不足、肾阴虚阳亢，或肝胆火旺等等，都会引起耳鸣、耳聋、耳中生疮等耳部疾患。因此，无论是中药治疗，还是针炙治疗，在耳病的辨识中都应考虑到足少阳胆经、足厥阴肝经及足少阴肾经。由之再辨其虚、实、寒、热，以之指导选穴、遣药。

在病位确定之后，则应辨其病情虚、实、寒、热。以虚实言：耳病中既有虚证，亦有实证，然而总体来讲，耳病中属于虚者为多，属于实者相对较少。耳病患者中，年老者证属于虚者为多，年轻者证属于实者为多；病程长者多属于虚证，病程短者则多属于实证。实证多属于肝胆火势炽盛，虚证则多由于肝肾阴精不足，或肾之阴阳偏颇。另外，肺为风寒束闭，风热干犯，或湿邪阻遏清窍所致之耳病属于实；中气不足，气血虚弱所引起的耳鸣或耳聋则又属于虚。

如以寒热言，耳病中属于热者多，而属于寒者少。属于热者，或由于肝胆实火上炎，及湿热侵扰；或由于肝肾精血不足，虚火亢奋。属于寒者，则由于中阳不足，脾气化源乏力；或肾阳不足，清阳不能上达于头，清窍不聪。

病位既定，病性既明，则临床辩证思维阶段完成，再以之结果指导立法、遣药，亦可使临床诊治不致有误。

2、治疗应熟填补、达清泻、理气通窍

辩证论治是一个完整的思维过程，辩证是病人的病情与证之间的辨识，论治则是病证与治法方药之间的又一次辨识，是在辨证结果的指导下确立治法和方药，论治是辨证思维的继续，论治过程的结束才标志着对患者的医疗任务阶段性的完成。从辩证角度讲，耳病在脏腑与肾、肝、肺、脾关系密切，在经络与手少阳三焦经、手太阳小肠经、足少阳胆经及足厥阴肝经相关联，属于一虚证多、实证少；热证多、寒证少的本虚标实之证。所以在论治时则应当熟填补、达清泻、重视理气通窍。

肾虚虽有肾阴虚、肾阳虚、肾气虚、肾精虚之分，然而在耳病之属于肾虚者之中，腰膝酸软，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红脉细，属于肾精虚、肾阴虚、阴虚阳亢者占绝大多数。所以，填精补肾、滋阴潜阳、滋肾降火诸法则成为耳病常用的治疗方法。左归丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等则又是临床组方遣药的基础。耳病患者，尤其是老年耳病患者，若能熟谙于此，则可掌握其基本治疗大法。

如前所述，耳病中老年患者多阴虚火旺，年轻患者则多肝胆实热。所以，清热、泻火法也是耳病中常用的治疗方法之一。若老年患者，耳鸣如蝉，时轻时重，耳听失聪渐次加重，腰膝酸软，五心烦热，则属肾阴亏虚，阴虚阳亢。治宜滋阴清热，如六味、知柏八味之类。断不可用芩、连、大黄等清泻实热之剂。即使用滋阴清热之方，由于老年人多脾虚胃弱，亦宜酌加健脾护胃之品，以免滋腻碍胃而伤后天之本。至于年轻体壮，突见耳聋、耳鸣，耳鸣声调亢扬，持续不断，耳聋而知堵如塞，头痛头晕，面红目赤，口干舌燥，便结尿赤，则属肝胆实火。治宜清泻肝胆，如龙胆泻肝汤之类。肝胆实热得以清泻，则耳部症状自会康复。若辨证果属实热，遣方用药又不可迟疑，当泻不泻又会延误病情。但亦应中病即止，不可克伐太过，注意顾护正气。

在耳病治疗中，填精补肾、滋阴降火之法人多善用，而理气通窍则用之者鲜见。岂不知风寒束肺，肺气雍塞则耳窍失聪；肝气郁结，肝火上炎，肝胆湿热上干清窍，亦会致耳窍蒙闭而耳鸣、耳聋、耳道溢脓诸证丛生。所以治疗耳病不惟要补肾滋阴，清热降火，而且还应针对病情，适时选用宣肺理气通窍、舒肝理气通窍之品，或单独随证立法组方，或于方中加入理气通窍药，常可明显提高治疗效果。如杏仁、桔梗、青皮、枳壳、郁金、香附、柴胡诸药，都是耳病治疗中常用药物。

耳科疾病在临床中虽然范围不大，病因病机相对较为单纯，但其中疑难病症亦并不少见，所以还应掌握其临床辨证思维规律，熟悉其临床辨治基本思路，方能灵活应对，减少失误，提高临床治疗效果。