王正敏　杨伟炎

上海眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科（王正敏）；

解放军总医院耳鼻咽喉科（杨伟炎）

现代科学技术给耳鼻咽喉科的发展提供了新的机遇。根据本学科的发展情况，国际上已将耳鼻咽喉学科命名为耳鼻咽喉-头颈外科，与此相一致，最先采用手术显微镜的耳科也发展成了现代耳显微外科、耳神经外科，随后又出现了一门新兴学科——颅底外科。数十年来，我国的耳鼻咽喉科学在姜泗长等老一辈专家的不懈努力和指导下，获得全面发展。随着学科的发展，特别是改革开放以来，耳外科、耳神经外科和颅底外科有了长足进展，硕果累累、成绩斐然，为我国人民健康作出了重要贡献。

耳外科

本世纪初，耳科学的主要内容是控制中耳乳突炎症和防治耳源性颅内外并发症。以普遍施行乳突凿开及乳突根治术为代表。至50年代，出现各种改良乳突根治术式，在清除病变同时，注意保存听力。对活动性炎症已控制的病例，施行传音机构重建术——鼓室成形术。经多年改进，对于鼓室成形术的的宗旨已达成共识，即形成闭合的含气中耳、提供圆窗声保护及重建听骨、恢复鼓膜至卵圆窗的声压转换功能。随着鼓室成形术的开展，Wullstein的分类已不能满足临床需要，手术设计已更全面，并考虑如下因素：各型的适应对象、清除病灶的进路、听骨重建方式、赝复物的性质、新鼓室的特征和是否分期手术等。通常以是否处理乳突分为单纯鼓室成形术和结合乳突手术的鼓室成型术。后者又按乳突是否向外耳道开放分为完壁技术和开放技术两种术式，此外，根据卵圆窗安全处理原则，可将手术分期进行。
　　慢性化脓性中耳炎是鼓室成形术最主要的适应证,欲求手术成功，必须遵循以下原则：根治病灶、避免医源性疾病的发生、重建含气鼓室和传音机构，其中根治病灶是基础，避免医源性疾病的发生是条件，而重建含气鼓室和传音机构是目的，三者缺一不可。慢性化脓性中耳炎的主要病灶有骨质与粘膜的慢性炎症、胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、鼓室硬化灶等，唯有彻底清除病灶才有可能使手术获得成功。为彻底清除病灶强调了乳突的“轮廓化”或“骨骼化”，即术中去除所有气房，使乳突天盖、鼓室盖、乙状窦骨板、面神经管和骨迷路轮廓清晰可见。由于彻底清除病灶的能力明显提高，使伴发胆脂瘤及骨疡的慢性化脓性中耳炎病例在清除病变的同时行鼓室成形术成为可能。胆脂瘤的发病机制得到进一步阐述，分为先天性胆脂瘤、后天原发性胆脂瘤及后天继发性胆脂瘤。为达到手术规范水平，已开展颞骨标本的显微手术训练。这不仅是手术的需要，也是保证患者安全的必要。完壁技术的鼓室成型术为最终建立乳突-鼓室-咽鼓管通气系统，使乳突腔成为含气腔（称其为再气化），开放后鼓室是必要的。在听骨重建方面，材料多采用自体听骨或羟基磷灰石部分听骨链赝复物（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）或全听骨链赝复物（total ossicular replacement prosthesis，TORP），也有使用钛制的。金刚石钻头和双极电凝的使用，是保障重要结构不受损伤的有用技术。慢性化脓性中耳炎的咽鼓管95%以上是通畅或比较通畅的，但是咽鼓管功能评价依然是鼓室成形术前不容忽视的重要步骤。
　　镫骨外科主要是耳硬化症聋的镫骨手术，其次是鼓室硬化症、胆脂瘤、Mondini综合征和先天性中耳或听骨畸形涉及镫骨的有关手术。耳硬化症聋的手术方法包括内耳开窗术、镫骨撼动术或镫骨切除术等。除传统手术方法外，目前国内已开展了镫骨足板小窗技术，其优越性在于：镫骨足板小窗直径仅为0.5～0.6 mm，活塞小柱的直径为0.4 mm，术后气骨导差多数小于10 dB。镫骨足板大部或全部切除后必须有静脉、筋膜或结缔组织片覆盖修复窗口，以防止外淋巴瘘，而足板小窗可不必用组织片覆盖，只需在窗周滴1、2滴鲜血即可防止外淋巴瘘的形成。根据前庭显微解剖技术，改进人工镫骨小柱入窗部分的几何形状，不仅有利于听力恢复，而且可明显减少术中、术后的眩晕反应。
　　CO₂激光已被用于镫骨外科，此项技术有其独特的长处：非接触性光学切除和热凝微血管止血，手术安全性明显提高，特别是对于镫骨手术失败的修正手术。

耳神经外科

主要包括眩晕手术、听神经瘤手术、面神经手术、颞骨外科以及人工耳蜗植入术等。
　　眩晕手术主要是梅尼埃病的外科治疗，已经开展的手术可分为3种类型：破坏性、半破坏性和保守性。耳蜗前庭都被切除为破坏性，破坏前庭保存听觉为半破坏性，前庭耳蜗功能均得到保存为保守性或功能性手术。破坏性手术有第Ⅷ神经切断术、迷路内注射酒精、迷路电凝、开放水平半规管或经卵圆窗钩除膜迷路、鼓室内注射链霉素、迷路切除术及迷路径路耳蜗前庭神经切除术等。半破坏性手术含半规管嵌顿术、单孔神经切除术、前庭神经切除术和Scarpa神经节切除术等。保守性手术有交感神经切断术、鼓索神经切断术、内淋巴囊切开术、内淋巴蛛网膜下腔分流术、内淋巴乳突腔分流、镫骨底板开窗术和球囊减压术等，适用于早期梅尼埃病。采用迷路径路治疗无实用听力而又需同时切断耳蜗神经以缓解耳鸣的患者。颅中窝径路手术优点是术中暴露内耳道视野满意，切断前庭神经较方便。近年来也有人经乙状窦后径路在桥小脑角处切断前庭神经，虽然此处前庭神经和耳蜗神经不易区分，但术中应用听性脑干反应（ABR）监控，提高了手术的安全性，而经乙状窦后径路内窥镜技术使得该手术更加精确和实用。
　　CT和MRI的临床广泛应用，影像诊断水平的提高，小听神经瘤的诊断率愈来愈高，同时保留听觉的听神经瘤摘除术日益成为渴求达到的目标。迷路入路被广泛地应用于听觉甚差的听神经瘤患者；乙状窦后入路被用于听力尚佳、突入桥小脑角1～2 cm的听神经瘤；而枕下入路适用于听阈低于50 dB和肿瘤进入内耳道不深者。对瘤体较大，进入颅后窝者尤适用。不过，从肿瘤全切、面神经保护、避免小脑水肿和术后出血需迅速开放手术创口止血等角度来评价，迷路进路有其优点。对于管内的听神经瘤，开放内耳道在避免手术并发症如面瘫等方面占有明显优势。术中听、面神经的监控对听、面神经的保护发挥了重要作用。
　　经迷路后或乙状窦后入路的舌咽神经切断术、三叉神经感觉根切断术治疗舌咽神经痛及三叉神经痛取得肯定的效果，行颅内段血管神经解压术及面神经梳理治疗半面痉挛，获得良好的疗效。此术式用于治疗血管性耳鸣、眩晕亦有报道。
　　面神经功能评价正从主观的House-Brackmann标准向客观的电脑面容图像处理过渡。面神经麻痹的治疗已从鼓、乳突段面神经减压、移植，发展为可联合中颅窝径路的全程减压以及各种类型的吻合、移植术。颅外段的损伤神经缺失距离较短的可作面神经改道。失去面神经近脑段时，已不仅能作面-舌下或面-副神经吻合，还有面面横跨神经移植术、神经肌蒂移植术等。
　　面神经再生迷向会导致面肌错靶支配，是周围性面神经麻痹恢复差和面部后遗症，如联动、抽搐、鳄鱼泪和岩神经痛等的主要原因。通过切断面神经非躯体运动神经和V、IX、X交通支，可促进面神经的达靶支配，提高恢复水平，减少后遗症。
　　欧洲人工耳蜗植入起步于50年代。初期的单道耳蜗植入对重聋者提供了一定的听信息，提高了言语交往能力(言语和语言生成能力方面)。我国的人工耳蜗植入起步于70年代，已从80年代的单道发展到90年代的多道程控电子耳蜗，并于1996年研制和临床植入了我国第一台程控多道电子耳蜗，它以非等距极阵提高有效刺激率是我国创新。此项工作的开展和推广，将会极大地促进我国听觉医学的发展，产生很大的社会效益。
　　听性脑干植入用于听神经损害或缺失的患者。其术后主要效果为提高唇读能力，目前尚处于临床实验阶段。

颅底外科